北海道江別市

介護保険負担割合証の再交付申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険:要介護・要支援認定申請
対象
  • 介護保険負担割合証を紛失・破損等してお手元に無い方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

紛失・破損等した介護保険負担割合証の再交付申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険負担割合証再交付申請書
 介護保険負担割合証再交付申請書(PDFファイル )
 (記入例)介護保険負担割合証再交付申請書(PDFファイル )

手続に必要な添付書類

●負担割合証

正式名称
負担割合証

紛失した場合、提出は不要です。

手続に必要な持ちもの

【窓口・郵送申請】
申請者のご本人確認書類(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等)
※申請者が被保険者以外の申請代行による場合
被保険者のマイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
※マイナンバー(個人番号)が分からない等の場合には、未記入のままでも申請を受理します。
【電子申請】
申請者のマイナンバーカード
被保険者のマイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
※申請者が被保険者以外の申請代行による場合

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<提出先>
 江別市役所介護保険課介護給付係 011-381-1067 (〒067-8674 江別市高砂町6番地)
 午前8時45分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日及び12月29日~1月3日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 江別市WEBページ

申請等様式

所管部署

健康福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第28条の2

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