北海道赤平市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
要介護・要支援認定の申請
対象
  • 特別養護老人ホーム、介護老人保健施設等の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業所、介護保険施設、地域包括支援センターなど

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始となりますので、施設利用を開始する月までに申請してください。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●本人及び配偶者の預貯金等の通帳の写し(定期預金含む)

正式名称
本人及び配偶者の預貯金等の通帳の写し(定期預金含む)
必須

・銀行名、支店名、口座番号、名義人等が記載されているページ
・おおむね申請日より直近2カ月以内に記帳していることが確認できるページ
 ※通帳を複数所持している場合は全ての通帳の写しが必要となります。
 ※その他、有価証券、投資信託や金・銀等の貴金属がある場合には、その口座残高がわかるものをご提出ください。
 ※生活保護受給者中の方は添付不要です。

●同意書

正式名称
同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

●前年度の負担限度額認定証(※新規申請の場合は不要です。)

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

<窓口または郵送の場合の提出先>
 介護健康推進課介護保険係(市役所1階)
 〒079-1192 赤平市泉町4丁目1番地
 午前8時30分から午後5時00分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

赤平市介護健康推進課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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