北海道函館市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出((介護予防)小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護用)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け,(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業者または看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が,介護保険の指定を受けた(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業者または看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと,依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まったとき,またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更するとき

手続書類(様式)

居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更)等届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護用)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証を紛失した場合は,介護保険被保険者証等再交付申請書を下記提出先へ郵送,または窓口に提出していただくか,電子申請による被保険者証の再交付申請を同日中に送信してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム,次の窓口または郵送で,必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒040-8666
北海道函館市東雲町4番13号
保健福祉部介護保険課
午前8時45分から午後5時30分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

介護保険に関する申請書

所管部署

保健福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

ページトップへ