高額介護（予防）サービス費の支給申請【償還払】

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される｢高額介護（予防）サービス費｣の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護（予防）サービス費支給申請書が届いてから１ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類（様式）

高額介護（予防）サービス費支給申請書
※高額介護（予防）サービス費に該当する方には、市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

高額介護（予防）サービス費の支給における所得段階の確認のため、基本的には本申請をもって同意したものとみなし、当市の把握している税情報をもとに世帯の所得状況をご確認させていただきますが、同意いただけない場合は所得証明書を添付願います。

高額介護（予防）サービス費の支給について、基本的には本申請をもって、支給後に給付実績の査定や返戻、自己負担限度額の変更等により高額介護（予防）サービス費支給額が減額となった場合は、当該減額分を今後支給される高額介護（予防）サービス費と相殺することに同意したものとみなしますが、不同意の方につきましては任意様式にて申し出願います。

高額介護（介護予防）サービス費の支給対象は本人ですが、本人以外の口座に振り込みを希望する際は委任状が必要となります。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
振込口座が申請人以外の場合は委任状（任意様式）
相続人、成年後見人が申請する場合、相続権等を証明する書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口の場合の提出先＞
　北広島市高齢者支援課（市役所２階５番窓口）
午前8時45分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）
＜郵送の場合の提出先＞
〒061-1192
北広島市中央４丁目２番地１　北広島市高齢者支援課

関連リンク

詳しくはこちら 北広島市ＷＥＢページ

高額介護（予防）サービス費の支給申請

所管部署

北広島市高齢者支援課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の４、第97条の２