北海道北広島市

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請【償還払】

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人ご家族、または指定居宅介護支援業者、福祉用具販売事業所、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書
必須 別途原本の提出が必要

特定(介護予防)福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット

正式名称
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレット
必須

●福祉用具購入が必要な理由書

正式名称
福祉用具購入が必要な理由書
必須

介護支援専門員(ケアマネジャー)が作成するものです。
※申請入力ページにて「福祉用具が必要な理由」の入力を求められますが、別紙参照としても差し支えありません。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●福祉用具サービス計画書

正式名称
福祉用具サービス計画書
必須

事業所が作成するものです。

●委任状

正式名称
委任状

福祉用具購入費の支給対象は本人ですが、本人以外の口座に振り込みを希望する際は委任状が必要となります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口の場合の提出先>
 北広島市高齢者支援課(市役所2階5番窓口)
午前8時45分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)
<郵送の場合の提出先>
〒061-1192
北海道北広島市中央4丁目2番地1 北広島市役所高齢者支援課

所管部署

北広島市高齢者支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

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