群馬県みなかみ町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院等の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などの施設サービスやショートステイを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書
 

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

必須

負担限度額認定の対象要件を確認するため、介護保険被保険者本人の資産がわかるものの提出が必要です。
また、配偶者がいる場合は、配偶者の分も必要です。
オンラインで申請する場合は、通帳等の該当ページの写真等の添付が必要です。有価証券や投資信託等も対象の資産となります。

●同意書

必須 別途原本の提出が必要

介護保険被保険者本人、配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。
オンラインで申請する場合は、下記PDFから同意書を印刷し、申請年月日・住所・氏名を記入した同意書原本の写真を添付してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
対象者ご本人と配偶者の預金通帳等
同意書

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 みなかみ町役場町民福祉課高齢介護係
 群馬県利根郡みなかみ町後閑318番地
<受付時間>
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

申請書のダウンロード等はみなかみ町ホームページをご覧ください。

https://www.town.minakami.gunma.jp/life/11koureikaigo/kaigofukushi/2016-1019-2015-15.html

所管部署

町民福祉課高齢介護係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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