青森県外ヶ浜町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日(申請日)の属する月の初日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し

必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産(預貯金、有価証券、投資信託、金・銀)がわかるものの提出が必要です。配偶者がいる場合は、被保険者と配偶者分の預金通帳等の写しが必要です。
 【預貯金(普通・定期)】
   通帳の写し(銀行名、支店名、名義、口座番号、申請日から2ヶ月以内の最終残高のわかる部分) 
   ※インターネットバンクであれば口座残高ページの写し
 【有価証券(株式・国債・地方債・社債など)】
   証券会社や銀行の口座残高の写し ※ウェブサイトの写しも可
 【投資信託】
   銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し ※ウェブサイトの写しも可
 【金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属など】
   購入先の口座残高の写し ※ウェブサイトの写しも可
 【負債(借入金、住宅ローン)】
   借用書など

●同意書

必須

・介護保険被保険者及び配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。
・同意書は申請を行った日から10日以内に提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
※窓口で手続きを行う場合には別途、窓口にお問い合わせ下さい。

手続方法

電子申請、郵送、窓口(福祉課)

所管部署

外ヶ浜町役場 福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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