介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

施設を利用する月の末日まで（認定はその申請した月の1日に遡って有効となります）

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書
同意書
収入等申告書
特例減額措置用収入等申告書（対象となる方のみ）

手続に必要な添付書類

様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書です。様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。

様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。

様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。

資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。
特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。

※新規申請の場合のみ必要。更新申請の場合は不要です。

医療保険証など、被保険者の本人確認書類のスキャンデータもしくは写真データを添付してください。

ケアマネジャーが届出する場合は、介護支援専門員証の写し（写真データでも可）を添付してださい。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　平内町役場（〒039-3393 青森県東津軽郡平内町大字小湊字小湊６３）
　福祉介護課　介護保険係
午前8時15分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 平内町ホームページ

https://www.town.hiranai.aomori.jp/kenko_fukushi_kaigo/koreishafukushi/3/1829.html

所管部署

平内町福祉介護課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４