居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修前）

概要

介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付け等の住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。

手続書類（様式）

介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書
住宅改修が必要な理由書
住宅改修所有者承諾書
介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費支給に関する同意書
委任状

手続に必要な添付書類

様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。

様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。

住宅改修に必要と認める書類（計画図面・見積書・着工前写真等）を添付してください。

様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。

現在入院中・入所中の場合は同意書が必要となります。様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。

本人以外の名義の口座へ振込の場合、委任状が必要となります。様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。

医療保険証など、被保険者の本人確認書類のスキャンデータもしくは写真データを添付してください。

ケアマネジャーの方が申請する場合は、介護支援専門員証の写し（写真データでも可）を添付してださい。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　平内町役場（〒039-3393 青森県東津軽郡平内町大字小湊字小湊６３）
　福祉介護課　介護保険係
午前8時15分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 平内町ホームページ

https://www.town.hiranai.aomori.jp/kenko_fukushi_kaigo/koreishafukushi/3/1770.html

所管部署

平内町福祉介護課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第75条、第94条