概要
介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。
手続書類(様式)
介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
入院中、認定結果前の同意書
委任状
手続に必要な添付書類
●介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
- 正式名称
- 介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書
必須
様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。
●当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレットや概要、金額の根拠となる書類
- 正式名称
- 当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレットや概要、金額の根拠となる書類
必須
当該特定(介護予防)福祉用具のパンフレットや概要、金額の根拠となる書類を添付してください。
●介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費支給に関する同意書 ※入院中・入所中の場合のみ
- 正式名称
- 介護保険住宅改修費及び福祉用具購入費支給に関する同意書 ※入院中・入所中の場合のみ
現在入院中・入所中の場合は同意書が必要となります。様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。
●委任状(本人以外の名義の口座へ振込の場合)
- 正式名称
- 委任状(本人以外の名義の口座へ振込の場合)
本人以外の名義の口座へ振込の場合、委任状が必要となります。様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。
●被保険者の本人確認書類(代理で申請される方のみ)
- 正式名称
- 被保険者の本人確認書類(代理で申請される方のみ)
医療保険証など、被保険者の本人確認書類のスキャンデータもしくは写真データを添付してください。
●介護支援専門員証の写し(ケアマネジャーの方のみ)
- 正式名称
- 介護支援専門員証の写し(ケアマネジャーの方のみ)
ケアマネジャーの方が申請する場合は、介護支援専門員証の写し(写真データでも可)を添付してださい。
手続に必要な持ちもの
居宅サービス計画(介護予防サービス計画)又は特定(介護予防)福祉用具販売計画
申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
平内町役場(〒039-3393 青森県東津軽郡平内町大字小湊字小湊63)
福祉介護課 介護保険係
午前8時15分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)
関連リンク
詳しくはこちら 平内町ホームページ
https://www.town.hiranai.aomori.jp/kenko_fukushi_kaigo/koreishafukushi/3/1770.html
所管部署
平内町福祉介護課
根拠法律・条例等
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その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。
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翌日以降にマイナポータルトップページ上部よりログイン後、再度以下の手続を検索して申請してください。
市区町村:青森県平内町
手続 :居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請
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