青森県平内町

介護保険負担割合証等の再交付申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険負担割合証等を紛失・破損等してお手元に無い方
手続を行う人
対象者ご本人等

概要

紛失・破損等した介護保険負担割合証等の再交付申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険証・負担割合書等再交付申請書

手続に必要な添付書類

●介護保険証・負担割合書等再交付申請書

正式名称
介護保険証・負担割合書等再交付申請書
必須

様式にデータ入力したものを添付もしくは印刷して記入したものを写真で添付してください。

●被保険者の本人確認書類(代理で申請される方のみ)

正式名称
被保険者の本人確認書類(代理で申請される方のみ)

医療保険証など、被保険者の本人確認書類のスキャンデータもしくは写真データを添付してください。

●介護支援専門員証の写し(ケアマネジャーの方のみ)

正式名称
介護支援専門員証の写し(ケアマネジャーの方のみ)

ケアマネジャーの方が申請する場合は、介護支援専門員証の写し(写真データでも可)を添付してださい。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 平内町役場(〒039-3393 青森県東津軽郡平内町大字小湊字小湊63)
 福祉介護課 介護保険係
午前8時15分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 平内町ホームページ

https://www.town.hiranai.aomori.jp/kenko_fukushi_kaigo/koreishafukushi/4/1204.html

所管部署

平内町福祉介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第28条の2

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