居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出（小規模多機能型居宅介護用）

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類（様式）

居宅サービス・支援計画表作成依頼（変更）届出書
介護予防サービス・支援計画表作成依頼（変更）届出書

手続に必要な添付書類

お持ちの介護保険被保険者証は速やかに郵送でご提出願います。

手続に必要な持ちもの

【窓口・郵送申請】
申請者のご本人確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）
被保険者のマイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
※マイナンバー（個人番号）が分からない等の場合には、未記入のままでも申請を受理します。

【電子申請】
申請者のマイナンバーカード
被保険者のマイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
※申請者が被保険者以外の場合

手続方法

マイナンバー（個人番号）を利用した電子申請、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

＜電子申請の場合の照会・提出先＞
　保健福祉局介護保険課給付・認定係　011-211-2547（〒060-8611 札幌市中央区北1条西2丁目）

＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　中央区保健福祉課相談担当係　011-205-3306（〒060-8612 札幌市中央区南3条西11丁目330-2　※令和4年1月11日から住所が変わります。新住所：札幌市中央区大通西2丁目9）
　北　区保健福祉課相談担当係　011-757-2509（〒001-8612 札幌市北区北24条西6丁目1-1）
　東　区保健福祉課相談担当係　011-741-2466（〒065-8612 札幌市東区北11条東7丁目1-1）
　白石区保健福祉課相談担当係　011-861-2451（〒003-8612 札幌市白石区南郷通1丁目南8-1）
　厚別区保健福祉課相談担当係　011-895-2481（〒004-8612 札幌市厚別区厚別中央1条5丁目3-2）
　豊平区保健福祉課相談担当係　011-822-2462（〒062-8612 札幌市豊平区平岸6条10丁目1-1）
　清田区保健福祉課相談担当係　011-889-2043（〒004-8613 札幌市清田区平岡1条1丁目2-1）
　南　区保健福祉課相談担当係　011-582-4747（〒005-8612 札幌市南区真駒内幸町2丁目2-1）
　西　区保健福祉課相談担当係　011-641-6948（〒063-8612 札幌市西区琴似2条7丁目1-1）
　手稲区保健福祉課相談担当係　011-681-2504（〒006-8612 札幌市手稲区前田1条11丁目1-10）
　※　午前8時45分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日及び12月29日～1月3日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 札幌市公式ホームページ

介護サービスの利用申請手続きについて（「5.ケアプラン（サービス計画等）の作成の依頼を行ってください。」を参照。）

申請書は札幌市の申請書ダウンロードサービスから入手可能です。

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出等（様式ダウンロードページ）

所管部署

保健福祉局高齢保健福祉部介護保険課給付・認定係
各区保健福祉部保健福祉課相談担当係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第77条、第95条の2