福岡県苅田町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険施設等を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書
 介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル)
 介護保険負担限度額認定申請書記入例(PDFファイル )

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証

介護保険被保険者証の提示が必要です。
被保険者証の住所、氏名、生年月日が確認ができる面の画像を添付してください。

●預金通帳等写し (名義が分かるページ、最新の記帳から前直近2か月の取引が分かるページ) ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者及びその配偶者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者及びその配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。

●預貯金調査等に関する同意書

正式名称
預貯金調査等に関する同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●市町村民税証明書 ※配偶者が苅田町以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税証明書

配偶者が苅田町以外に住所がある場合は、添付してください。

●年金証書、年金振込通知書等の写し

正式名称
年金証書、年金振込通知書等の写し

年金証書、年金振込通知書等の写し

●委任状

正式名称
委任状

ご本人のご家族や代行権のない事業所に申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
委任状(ご本人のご家族や代行権のない事業所が代行して申請する場合)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 苅田町役場福祉課介護保険担当(苅田町役場2階窓口)
 (〒800-0392 苅田町富久町1丁目19-1)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 苅田町ホームページ

https://www.town.kanda.lg.jp/page/1225.html

所管部署

苅田町福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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