福岡県苅田町

介護保険負担割合証の再交付申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険負担割合証を紛失・破損等してお手元に無い方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

紛失・破損等した介護保険負担割合証の再交付申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険負担割合証再交付申請書
 介護保険負担割合証再交付申請書(PDFファイル )
 (記入例)介護保険負担割合証再交付申請書(PDFファイル )

手続に必要な添付書類

●被保険者の本人確認書類の写し

正式名称
被保険者の本人確認書類の写し
必須

被保険者証、マイナンバーカードや運転免許証等の住所、氏名、生年月日が確認できる面の画像を添付してください。

●委任状

正式名称
委任状

ご本人のご家族や代行権のない事業所に申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
委任状(ご本人のご家族や代行権のない事業所が代行して申請する場合)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 苅田町役場福祉課介護保険担当(苅田町役場2階窓口)
 (〒800-0392 苅田町富久町1丁目19-1)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

苅田町福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第28条の2

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