福岡県みやこ町

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は対象者ご本人のご家族

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
必須 別途原本の提出が必要

紛失等で添付ができないときは別紙再交付申請書の提出するか、又は、ぴったりサービスの「被保険者証の再交付申請」の手続きをしてください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●届出遅延の理由書

正式名称
遅延の理由書

サービス利用開始までに上記届出書が提出できなかったときに必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
※届出日は町に書類が届いて受付した日となります。それ以前に介護保険サービスを利用した場合、保険給付の対象となりません。

<窓口または郵送の場合の提出先>
 保険福祉課介護保険係(みやこ町役場本庁1階4番窓口)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら みやこ町ホームページをご覧ください

みやこ町ホームページ

所管部署

保険福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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