概要
介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン（居宅サービス計画又は介護予防サービス計画）の作成を依頼する事業者についての届出を受け付けています。
手続期限
ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時
手続書類（様式）
居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書（PDFファイル）
居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書（記入例）（PDFファイル）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDFファイル）
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（記入例）（PDFファイル）
※その他、小規模多機能型居宅介護事業者や看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する場合に別の様式を設けている場合には、適宜添付ファイルを追加。
手続に必要な添付書類
●介護保険被保険者証
- 正式名称
- 介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要
手続に必要な持ちもの
申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
また、提出書類とは別に、認定調査日の調整をお願いします。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
高齢者支援課（市役所西館１階）
午前8時30分から午後5時まで （土曜・日曜・祝日を除く）
※ご不明な点がありましたら上記時間内に高齢者支援課介護認定係までご連絡下さい。
電話0537-85-1118
関連リンク
詳しくはこちら 御前崎市ＷＥＢページ
様式第19号（第17条関係） 介護保険 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
所管部署
御前崎市役所健康福祉部高齢者支援課
根拠法律・条例等
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市区町村：静岡県御前崎市
手続 ：居宅の届け出
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