静岡県御前崎市

要介護・要支援状態区分変更認定の申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 1.65歳以上で要介護状態区分(要介護1~5)または要支援状態区分(要支援1又は2)の変更が必要になった方
  • 2.40歳から64歳で、特定疾病により要介護認定または要支援認定を受けており、当該認定における要介護状態区分(要介護1~5)または(要支援1又は2)の変更が必要になった方
  • (1)がん(医師が一般的に認められている医学的見地に基づき、回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
  • (2)関節リウマチ
  • (3)筋萎縮性側索硬化症
  • (4)後縦靱帯骨化症
  • (5)骨折を伴う骨粗鬆症
  • (6)初老期における認知症
  • (7)進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
  • (8)脊髄小脳変性症
  • (9)脊柱管狭窄症
  • (10)早老症
  • (11)多系統萎縮症
  • (12)糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • (13)脳血管疾患
  • (14)閉塞性動脈硬化症
  • (15)慢性閉塞性肺疾患
  • (16)両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請書の提出を代行してもらうことができます。

概要

要介護・要支援状態区分の変更の認定の申請を受け付けています。

手続期限

要介護・要支援認定の有効期間の途中でも、介護の必要の程度に変化があった場合に要介護・要支援状態区分の変更申請をすることができます。

手続書類(様式)

要介護・要支援認定変更申請書
 要介護・要支援認定変更申請書(PDFファイル)
 申請書記入例(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
必須 別途原本の提出が必要

●介護保険主治医意見書問診票

正式名称
介護保険主治医意見書問診票
必須 別途原本の提出が必要

介護保険主治医意見書問診票にすべてご記入の上提出してください

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●医療保険被保険者証(国民健康保険被保険者証・後期高齢者医療被保険者証等)

正式名称
医療保険被保険者証(国民健康保険被保険者証・後期高齢者医療被保険者証等)
必須 別途原本の提出が必要

医療機関を受診する時に使用する保険証です。

●提出代行者としての資格確認に必要な書類

正式名称
提出代行者としての資格確認に必要な書類

提出代行者とは地域包括支援センター・居宅介護支援事業所・指定介護老人福祉施 設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設・介護医療院です。

手続に必要な持ちもの

介護保険主治医意見書問診票
介護保険被保険者証
医療保険被保険者証
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
かかりつけ医のわかる書類
提出代行者としての資格の確認に必要な書類(指定居宅介護支援事業者等が代行して申請する場合)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
また、提出書類とは別に、認定調査日の調整をお願いします。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者支援課(市役所西館1階)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)
※ご不明な点がありましたら上記時間内に高齢者支援課介護認定係までご連絡下さい。
                                      電話0537-85-1118

関連リンク

詳しくはこちら 御前崎市WEBページ

要介護(要支援)認定区分変更申請書

所管部署

御前崎市役所健康福祉部高齢者支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法29条第1項、第33条の2第1項
  • 介護保険法施行規則第42条、第55条の2

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