岐阜県養老町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方(対象範囲は町HPを参照ください)
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書
 介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル)
 介護保険負担限度額認定申請書記入例(PDFファイル )

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証

介護保険被保険者証の提出が必要です。

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。配偶者の方がいる場合は、配偶者名義のものもすべて必要です。

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。
①通帳の写しについて
 1、申請日より2か月以内に記帳したものの写しであること
 2,年金受給者の方は、直近の年金受給の記帳部分が含まれた写しも必要です
 3,代表の1冊ではなく、本人及び配偶者名義の口座はすべて写しが必要です
 4,定期や積立も金額が分かるページの写しや証書の写しをつけること
②その他資産について
 1,投資信託は、申請日直近の評価額が分かる書類を添付すること

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須 別途原本の提出が必要

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。配偶者の方がいる方は、配偶者の同意の記入も必要です。

●市町村民税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税証明書
別途原本の提出が必要

配偶者が養老町以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 住民福祉部 健康福祉課
 午前8時30分から午後5時15分まで(土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 養老町WEBページ

https://www.town.yoro.gifu.jp/docs/2016021500687/

所管部署

住民福祉部 健康福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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