千葉県富津市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険

概要

低所得者に対し、介護保険施設を利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の認定申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●・預金通帳等写し(銀行等の名称、支店、口座番号、名義のわかる部分・最新の記帳で最終残高がわかる部分) ・資産の額を証明する書類

正式名称
介護保険被保険者及び配偶者の資産がわかるもの ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。
必須 別途原本の提出が必要

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者及び配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。

●預貯金等調査に関する同意書

正式名称
預貯金等調査に関する同意書
必須 別途原本の提出が必要

介護保険被保険者及び配偶者の預貯金等調査に関する同意書が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

後日ご来庁いただき、手続きを行っていただく場合があります。画面下の「申請する」ボタンを押していただき、フォーム入力のあと、入力済の申請書を印刷していただき提出することも可能です。

所管部署

健康福祉部介護福祉課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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