千葉県富里市

高額介護支給申請書

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • ※対象者の人へは、市役所より通知を送付します。
手続を行う人
ご本人、ご家族等

概要

・ひと月ごとの介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給されます。 一定額(上限額)を超えている人には、市から通知しますので、初めて該当する人は振込先口座等を記載して返信してください。 2回目以降は、振込先等の内容に変更がなければ、申請は必要ありません。 また、支給対象者が故人である場合は相続人用の様式をご利用ください。
・支給対象者へは市役所から申請書を送付しています。オンライン申請される場合は届いた書類を参考に打ち込みし、オンライン申請してください。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
時効期限がございますので、長期間手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

1.高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
2.(相続人用)高額介護合算療養費請求兼口座振替依頼書
 ※2.は支給対象者が故人場合に記入いただくものです。

手続に必要な添付書類

●・高額介護支給申請書 ・相続人用高額介護合算療養費請求書

正式名称
高額介護(介護予防)サービス費支給申請書 (相続人用)高額介護合算療養費請求兼口座振替依頼書←支給対象者が故人の場合にご使用ください。

該当者へは市役所から通知をします。初回は振込先口座等を記載し返信してください。2回目以降は振込口座等に変更が無ければ申請不要です。2回目以降の通知は振込額のお知らせとしてください。

手続に必要な持ちもの

振込口座が支給対象者以外の場合、申請書中段より下にある委任状欄の記入をお願いします。
※相続人、成年後見人が申請する場合、相続権等を証明する書類や成年後見の契約書等をPDF化しメール添付し送信いただくか、別途郵送してください。

手続方法

介護サービス利用者で、対象者の方へは申請書を郵送します。申請書を記入のうえ、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒286-0292
千葉県富里市七栄652-1 高齢者福祉課
8:30~17:15 (土曜・日曜・祝日を除く)
電話0476-93-4980 FAX0476-93-2215 Email : kourei@city.tomisato.lg.jp

所管部署

富里市 健康福祉部 高齢者福祉課

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