千葉県富里市

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
ご本人・ご家族等

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

正式名称
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
必須

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●居宅サービス計画の作成について(裏面)

正式名称
居宅サービス計画の作成について(裏面)
必須

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォームで電子申請可能です。窓口直接持参または郵送で必要書類を提出してください。
〒286-0292 千葉県富里市七栄652-1 富里市健康福祉部高齢者福祉課
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)
不明な点はお問い合わせください。電話高齢者福祉課 電話0476-93-4980

所管部署

富里市健康福祉部高齢者福祉課

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