居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具（貸与になじまない性質のもの）を購入する場合に申請を受け付けています。

手続期限

購入した日（領収日）から２年以内

手続書類（様式）

介護保険居宅介護福祉用具購入費等支給申請書

手続に必要な添付書類

特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。

本人以外の家族等の口座を指定する場合必要になります。
委任者及び受任者それぞれの住所、氏名の記入（自署）をお願いします。

福祉用具サービス計画書の基本情報と利用計画を記載のうえ添付してください。

受領委任払により申請する場合は提出してください。

特定（介護予防）福祉用具の納品を確認するため、納品書の提出が必要です。

手続に必要な持ちもの

居宅サービス計画（介護予防サービス計画）又は特定（介護予防）福祉用具販売計画
申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
〒288-8601
　千葉県銚子市若宮町1-1
　銚子市高齢者福祉課（市役所1階）
　午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

詳しくはこちら 銚子市ＷＥＢページ

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費について

所管部署

銚子市高齢者福祉課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条