千葉県我孫子市

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

  • オンライン申請
  • マイナンバーカード必須
制度
介護保険
対象
  • 要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者支援課(我孫子市役所西別館3階)
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 我孫子市ホームページ

所管部署

我孫子市高齢者支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第95条の2
  • 我孫子市介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第18条

電子申請の際にはマイナンバーカードによる電子署名が必要となります。

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