千葉県我孫子市

居宅サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • マイナンバーカード必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人・代理人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(PDFファイル)
 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(記入例)(PDFファイル)
 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル)
 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例)(PDFファイル)
※その他、小規模多機能型居宅介護事業者や看護小規模多機能型居宅介護事業者にケアプランの作成を依頼する場合に別の様式を設けている場合には、適宜添付ファイルを追加。

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

指定居宅介護支援事業所を記載した被保険者証を交付いたしますので、古い被保険者証はご返却ください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢者支援課(我孫子市役所西別館3階)
 我孫子市我孫子1858番地
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

我孫子市高齢者支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条

電子申請の際にはマイナンバーカードによる電子署名が必要となります。

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