千葉県佐倉市

【新規】要介護・要支援認定の申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 1.65歳以上で介護サービスまたは介護予防サービスが必要になった方
  • 2.40歳から64歳で、次の病気により介護サービスまたは介護予防サービスが必要になった方
  • (1)がん(医師が一般的に認められている医学的見地に基づき、回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る)
  • (2)関節リウマチ
  • (3)筋萎縮性側索硬化症
  • (4)後縦靱帯骨化症
  • (5)骨折を伴う骨粗鬆症
  • (6)初老期における認知症
  • (7)進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症およびパーキンソン病
  • (8)脊髄小脳変性症
  • (9)脊柱管狭窄症
  • (10)早老症
  • (11)多系統萎縮症
  • (12)糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
  • (13)脳血管疾患
  • (14)閉塞性動脈硬化症
  • (15)慢性閉塞性肺疾患
  • (16)両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

要介護・要支援認定の申請を受け付けています。

手続期限

介護サービスや介護予防サービスが必要となったときに、申請してください。

手続書類(様式)

要介護・要支援認定申請書
 要介護・要支援認定申請書(PDFファイル)
 申請書記入例(PDFファイル)
 問診票(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●問診票

正式名称
問診票
必須

問診票は申請時に必須の添付書類です(ただし、入院中・介護保険施設に入所中の方は作成不要としますので、問診票の内容を入力せず問診票の様式のみを添付いただきますようお願いします)

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

医療保険被保険者証の写し(40歳から64歳の方)
代理申請者の本人確認書類
代理権の確認に必要な書類(代理による申請の場合)
申請書にマイナンバー(個人番号)を記載した場合に必要な書類(※窓口または郵送の場合) 
詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」リンク先を参照ください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 佐倉市役所介護保険課介護認定班
 佐倉市市役所 社会福祉センター1階 佐倉市海隣寺町97番地
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 佐倉市WEBページ

要介護認定申請書ダウンロード

介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について

所管部署

佐倉市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法第27条第1項、第32条第1項
  • 介護保険法施行規則第35条、第49条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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