千葉県佐倉市

負担割合証の再交付申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 介護保険の認定を受けているかたで、「介護保険負担割合証」を紛失・破損等しお手元に無いかた
手続を行う人
被保険者ご本人やそのご家族、成年後見人、委任を受けた代理人など
本フォームからの申請では、被保険者以外のかたが提出を代行する場合(使者)は申請できませんので、持参または郵送での申請となります。

概要

紛失・破損等した「介護保険負担割合証」の再交付申請を受け付けています。
再交付した負担割合証のお渡しは、原則郵送交付となります。郵送先は、住民票上の自宅(事前に送付先変更の登録をされているかたは、その送付先)です。

手続書類(様式)

介護保険負担割合証再交付申請書

手続に必要な持ちもの

<窓口来庁の場合>
介護保険負担割合証再交付申請書
申請書にマイナンバー(個人番号)を記載した場合に必要な書類等
 詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」リンク先を参照ください。

<郵送の場合>
介護保険負担割合証再交付申請書
申請書にマイナンバー(個人番号)を記載した場合に必要な書類等の写し
 詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」リンク先を参照ください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

ご本人からの申請に限り、本フォームから申請することもできます。
本フォームから申請いただいた場合、申請送信完了日から数日程度で再発行した介護保険負担割合証を発送します。

<窓口または郵送の場合の提出先>
 佐倉市役所介護保険課
 〒285-8501
 佐倉市海隣寺町97番地
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

介護保険負担割合証等再交付申請書の書式・記入例はこちら

介護保険負担割合証等再交付申請書

介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について

所管部署

佐倉市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第28条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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