千葉県佐倉市

住宅改修費【改修前】の申請

居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給申請(住宅改修前)

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、手すりの取付けその他の厚生労働大臣が定める種類の住宅改修を行ったときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、工事費上限20万円のうち、自己負担分を除く9割から7割が居宅介護(介護予防)住宅改修費として支給されます。
手続を行う人
対象者ご本人
*本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、その心身の状況や住宅の状況に照らし、手すりの取付け等の給付対象とする住宅改修を行う場合に申請を受け付けています。改修前に、工事内容が住宅改修費に該当するかを確認するための申請です。

手続期限

住宅改修工事予定日の2週間前

手続書類(様式)

介護保険住宅改修費支給申請書(改修前)

手続に必要な添付書類

●住宅改修が必要な理由書

正式名称
住宅改修が必要な理由書
必須

作成者は、被保険者を担当している介護支援専門員(ケアマネジャー)及び地域包括支援センターの担当職員です。

担当しているケアマネジャーがいない場合には、お住まいの地区の地域包括支援センターにご相談ください。

「住宅改修が必要な理由書」の作成にあたっては、被保険者の心身状況や日常生活動線、住宅の状況、福祉用具導入状況等を 総合的に勘案し、必要な改修内容(形状・内容等含む)、改修箇所、その選定理由を記入してください。

「③改修目的・期待効果をチェックした上で改修の方針を記入してください」では、「どこに何をするか、その結果どのような効果が期待されるか」を具体的に記載してください。また、動線がわかるよう、始点・終点を記載してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●見積書(内訳書)

正式名称
見積書(内訳書)
必須

被保険者の氏名、住所を記載してください。

合計金額を記載してください。また、「住宅改修の種類」に該当しない費用を含む場合には、「住宅改修の種類」に該当する費用が確認できるように、該当工事分の合計金額を記載してください。

施工業者名、住所、連絡先を記載してください。

「見積書」「図面」「写真」で統一した番号、「理由書」「見積書」「図面」「写真」で統一した「住宅改修の種類」、改修場所(トイレ、浴室等)を記載してください。

●図面

正式名称
改修を行う住宅の図面(間取りのわかる平面図)
必須

家屋全体の平面図を作成してください。

改修工事する箇所に応じて、家屋の状況とあわせて、被保険者の動線を確認します。

どのような改修を行うのか記載してください。
記載例・・・横手すり  長さ=600㎜ 高さ=750㎜

「見積書」「図面」「写真」で統一した番号、「理由書」「見積書」「図面」「写真」で統一した「住宅改修の種類」、改修場所(トイレ、浴室等)を記載してください。

必要に応じて、改修工事前と改修工事後に分けて図面を作成したり、平面図とあわせて展開図、断面図、拡大図を作成してください。

●改修前写真

正式名称
改修前写真(日付入り)
必須 別途原本の提出が必要

写真は、カラーで作成してください。

撮影日がわかるようにしてください。
【確認事項】
・日付の設定機能がある場合は、その設定を行い、撮影日がわかるようにしてください。
・日付の設定機能がない場合は、黒板や紙等に撮影日を記入し、写真に写し込んでください。なお、日付ははっきりとわかるよう撮影してください。

改修工事前と改修工事後で同じ位置・角度から撮影してください。

改修工事箇所・改修工事内容がわかるよう「しるし」を付けてください。「しるし」により改修前の状況が確認できなくなってしまう場合には、「しるし」を付ける前の写真もあわせてご用意ください。

「見積書」「図面」「写真」で統一した番号、「理由書」「見積書」「図面」「写真」で統一した「住宅改修の種類」、改修場所(トイレ、浴室等)を記載してください。

必要に応じて、改修箇所の「全体が確認できる写真」と「詳細が確認できる写真」をそれぞれご用意ください。

写真1枚で収まりきらない場合には、複数に分けて撮影してください。

別途原本を提出してください。

●住宅改修の承諾書

正式名称
住宅改修の承諾書(住宅所有者が、本人及び配偶者以外の場合のみ)
別途原本の提出が必要

この書類は、住宅改修を行う住宅の所有者が、改修工事について同意していることを証明するための書類です。
住宅改修を行う住宅の所有者が、被保険者又は配偶者以外の場合に必要です。
該当する場合は、別途原本を提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●申請代行者の指定(代理権設定の委任状)

正式名称
委任状(代理権行使)
別途原本の提出が必要

本人が手続きできない場合に、指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターや施工業者などへ、申請代行を委任していることを確認するための書類です。
該当する場合は、別途原本を提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

<窓口来庁の場合>
介護保険住宅改修費支給申請書(改修前)
上記の「手続きに必要な添付書類」
申請書にマイナンバー(個人番号)を記載した場合に必要な書類等
 詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」リンク先を参照ください。

<郵送の場合>
介護保険住宅改修費支給申請書(改修前)
上記の「手続きに必要な添付書類」
申請書にマイナンバー(個人番号)を記載した場合に必要な書類等の写し
 詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」リンク先を参照ください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

確認が必要な各種原本が到着してから1週間程度で、改修工事前の内容確認書類(改修費支給の承認)をご本人宛に送付いたします。お手元に届いてから、工事を開始してください。

<窓口または郵送の場合の提出先>
 佐倉市役所介護保険課
 〒285-8501
 佐倉市海隣寺町97番地
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

<お問い合わせ>
 ☎043-484-6174

関連リンク

電子申請の必要書類に不足がある場合は、佐倉市WEBページを参照のうえ、従来の紙による申請をお願いします。

居宅介護(介護予防)住宅改修費の支給について

介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について

所管部署

佐倉市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第75条、第94条

ログインが必要な手続が選択されています。申請を行う際は、以下のボタンよりログイン後に申請を継続してください。 なお、ログイン済みの場合でも画面の再表示を行うと未ログイン状態に戻るため、 その場合は再度以下のボタンよりログインしてください。

ページトップへ