千葉県佐倉市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が一定の上限額を超え、市から「高額介護(介護予防)サービス費給付のお知らせ」及び「介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書」が届いた方。
手続を行う人
対象者ご本人
本フォームからの申請では、対象者ご本人以外のかたが提出を代行する場合(使者)は申請できませんので、持参または郵送での申請となります。

概要

介護サービス費の1か月あたりの1~3割の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした「介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書」が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費の支給対象となる場合、通常、利用月から3か月後に市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る介護サービス費の領収書の写し

必須

居宅サービス費等、介護保険被保険者が負担したことが分かる書類(ご利用の施設や事業所の領収印がある領収書の写し)の提出が必要です。

●委任状

申請者と口座名義人が異なる場合のみ、委任状の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

<窓口来庁の場合>
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
上記の「手続きに必要な添付書類」
申請書にマイナンバー(個人番号)を記載した場合に必要な書類等
 詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」リンク先を参照ください。

<郵送の場合>
介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
上記の「手続きに必要な添付書類」
申請書にマイナンバー(個人番号)を記載した場合に必要な書類等の写し
 詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」リンク先を参照ください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。

<窓口または郵送の場合の提出先>
 佐倉市役所介護保険課
〒285-8501
 佐倉市海隣寺町97番地
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

関連リンク

詳しくはこちら↓

高額介護(介護予防)サービス費

介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について

所管部署

佐倉市福祉部介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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