千葉県佐倉市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 【対象となるサービス】
  • 〇施設サービス:特別養護老人ホーム・介護老人保健施設・介護医療院・介護療養型医療施設
  • 〇ショートステイ:(介護予防)短期入所生活介護・(介護予防)短期入所療養介護
  • 〇地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護:地域密着型特別養護老人ホーム
  •  ※負担限度額認定制度を一部、または全部利用できない施設があります。詳しくは各施設へお問い合わせください。
  • 【対象となる人】
  • 要件①:利用者本人を含む世帯全員(別世帯の配偶者を含む)が住民税非課税である
  • 要件②:所得金額及び預貯金等の資産の額が一定額以下である
  • (下記のとおり)
  • 第1段階 :生活保護受給者⇒資産要件なし
  • 第2段階 :収入額(※1)が80万円以下のかた⇒
  •          (単身)650万円以下(夫婦) 1,650万円以下
  • 第3段階①: 収入額(※1)が80万円超120万円以下のかた ⇒
  •          (単身)550万円以下(夫婦)1,550万円以下
  • 第3段階②: 収入額(※1)が120万円超のかた⇒
  •          (単身)500万円以下(夫婦)1,500万円以下
  • ※1【収入額】
  • 合計所得金額+課税年金収入額+非課税年金(遺族年金・障害年金)
  • 65歳未満(2号被保険者)のかたの資産要件は⇒
  • (単身)1,000万円(夫婦)2,000万円以下
手続を行う人
対象者ご本人、対象者のご本人のご家族

概要

施設サービスやショートステイでの食費・居住費は全額自己負担が原則ですが、要件を満たし、介護保険負担限度額認定を受けたかた(※申請が必要です)は、食費・居住費の負担額が減額されます。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

 介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●通帳の写し(インターネットバンクは口座残高ページの写し) ※残高に関わらず、銀行等に口座をお持ちの場合は提出が必要です。

正式名称
確認対象となる資産をお持ちのかたは、申請書にもれなく記入するとともに、金額を確認するための書類を必ず提出してください。 対象資産については、下記の【手続きに必要な持ちもの】をご確認ください。

 ※配偶者がいる場合には2人分(本人と配偶者)の写しが必要です.

〇預金口座通帳の[表紙をめくった部分]

〇それぞれの預金種別ごとに[最終残高がわかる部分]の写しをご用意ください。
 ※0円の場合も必要です。
 ※最終記帳日は、申請日より2か月以内でお願いします。

〇定期・貯蓄口座のページの写し
 ※0円の場合も必要です

年金受取をされている方
〇[最新の年金振込記録]のあるページの写し

●同意書

正式名称
介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関(以下「銀行等」という。)に私及び配偶者(内縁関係の者を含む。以下同じ。)の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高についての報告にかかる同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●証券会社や銀行口座残高の写し (ウェブサイトの写しも可)

正式名称
確認対象となる資産をお持ちのかたは、申請書にもれなく記入するとともに、金額を確認するための書類を必ず提出してください。 対象資産については、下記の【手続きに必要な持ちもの】をご確認ください。

有価証券(株式・国債・地方債・社債など)をお持ちの場合、ご提出が必要になります。

●金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高の写し

正式名称
確認対象となる資産をお持ちのかたは、申請書にもれなく記入するとともに、金額を確認するための書類を必ず提出してください。 対象資産については、下記の【手続きに必要な持ちもの】をご確認ください。

金・銀(積立購入を含む)など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属をお持ちの方は、ご提出ください。

●信託銀行、証券会社等の口座残高の写し(ウェブサイトの写しも可)

正式名称
確認対象となる資産をお持ちのかたは、申請書にもれなく記入するとともに、金額を確認するための書類を必ず提出してください。 対象資産については、下記の【手続きに必要な持ちもの】をご確認ください。

投資信託をお持ちの方は、ご提出ください。

●借用証書の写し

正式名称
確認対象となる資産をお持ちのかたは、申請書にもれなく記入するとともに、金額を確認するための書類を必ず提出してください。 対象資産については、下記の【手続きに必要な持ちもの】をご確認ください。

負債(借入金・住宅ローンなど)がある方は、残高が確認できる書類(借用証書の写し等)をご提出ください。

手続に必要な持ちもの

<窓口来庁の場合>
・介護保険負担限度額認定申請書
・同意書
・上記の「手続きに必要な添付書類」
 ※生活保護を受給しているかたは、資産を確認する添付書類の提出は不要です。
・申請書にマイナンバー(個人番号)を記載した場合に必要な書類等
 詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」リンク先を参照ください。

<郵送の場合>
・介護保険負担限度額認定申請書
・同意書
・上記の「手続きに必要な添付書類」
 ※生活保護を受給しているかたは、資産を確認する添付書類の提出は不要です。
・申請書にマイナンバー(個人番号)を記載した場合に必要な書類等の写し
 詳しくは下記の「介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について」リンク先を参照ください。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先・問い合わせ先>
 佐倉市役所介護保険課給付班
 〒285-8501 佐倉市海隣寺町97番地
  ℡:043-484-6174
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

窓口または郵送で申請を行うかたは下記HPをご確認ください。
またご不明な点がございましたら、上記の連絡先にお問い合わせください。

佐倉市介護保険負担限度額認定

介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の利用について

所管部署

佐倉市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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