千葉県いすみ市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 概要欄の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
  • ※住民税課税世帯である場合や、預貯金等の合計額が一定額を超える場合には対象になりません。
手続を行う人
対象者ご本人、または代理人

概要

介護保険施設(特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院)やショートステイなどを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。
※申請書提出の同月内に認定開始日が属する場合は、認定開始日より有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者(および配偶者)の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者(および配偶者)の資産がわかるものの提出が必要です。(複数の通帳をお持ちの場合は通帳全部の写しが必要です。提出が必要なページは、通帳表紙の裏、取引履歴3か月前から最終記帳ページ、定期預金のページ【定期積立をしていない場合でも空白のページが必要】、株等有価証券をお持ちの方は額面等のわかるページ)

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者(および配偶者)の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 いすみ市役所 健康高齢者支援課 介護保険班(1階)
 千葉県いすみ市大原7400番地1
窓口は平日の午前8時30分から午後5時15分まで

関連リンク

介護保険制度について詳しくはこちら

いすみ市 あなたと歩む介護保険

所管部署

健康高齢者支援課 介護保険班

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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