千葉県いすみ市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅サービスや施設サービスに対して支払った自己負担額が、一定の上限額を超えた人
  • ※対象者には市より申請書を送付します。
手続を行う人
対象者ご本人
※申請書が送付されていない方は対象ではありません。

概要

介護サービス費の自己負担額が一定の上限額を超えた場合、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

いすみ市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると払い戻しを受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※高額介護(予防)サービス費に該当する人には、申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●申立書

正式名称
申立書

対象者の方が死亡されている場合に必要となります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状

正式名称
委任状

振込先が家族名義の口座をご利用の場合のみ提出して下さい。

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 いすみ市役所 健康高齢者支援課 介護保険班(1階)
 千葉県いすみ市大原7400番地1
窓口は平日の午前8時30分から午後5時15分まで

関連リンク

介護保険制度について詳しくはこちら

いすみ市 あなたと歩む介護保険

所管部署

健康高齢者支援課 介護保険班

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

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