千葉県八千代市

介護保険居宅介護福祉用具購入費・介護予防福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険事業所の指定を受けた福祉用具販売事業所で、入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入した場合に申請を受け付けています。

手続期限

特定(介護予防)福祉用具を購入後、速やかに手続きをお願いします。
手続きが遅れると支給を受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護福祉用具購入費・介護予防福祉用具購入費支給申請書

手続に必要な添付書類

●受領委任払申出書

※利用者が自己負担相当額を事業者に支払い、市が保険給付相当額を事業者に支払う「受領委任払い」を利用する場合、事業者が作成した受領委任払申出書の提出が必要になります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●福祉用具サービス計画書

必須

福祉用具販売事業者が作成している書類となります。
日付及び被保険者の署名の入ったものが必要になります。

●当該特定(介護予防)福祉用具の概要を記載した書面(カタログの写し)

必須

カタログ内のどの商品・仕様・サイズの福祉用具を購入したか分かるように蛍光ペンや色ペンで囲ってください。
また、福祉用具を販売したメーカーを蛍光ペンや色ペンでマーカーしてください。

●前回購入した福祉用具の写真(破損個所等が分かるもの)

過去に介護保険を利用して購入した同じ福祉用具を破損等の理由で再購入する場合は、破損個所が分かる写真の添付が必要です。

●本人名義の見積書(すのこ購入時のみ必須)

すのこの購入に関しては、設置するお風呂のサイズによってオーダーメイドで作成する事が多いため、カタログのサイズと実際の購入品のサイズが異なります。そのため、見積書の添付が必要です。

●医学的な所見の分かる書類(排泄予測支援機器購入時のみ必須)

下記の書類のいずれか一つが必須になります。
・介護認定審査における主治医の意見書
・サービス担当者会議等における医師の所見
・介護支援専門員が聴取した居宅サービス計画等に関する医師の所見
・個別に取得した医師の診断書

●排泄予測支援機器 確認調書(排泄予測支援機器購入時のみ必須)

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書の写し

必須

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書の原本

別途原本の提出が必要

原本確認後、裏面に受付印を押印して返却します。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒276-8501 千葉県八千代市大和田新田312-5
 八千代市役所 長寿支援課
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 八千代市WEBページ

https://www.city.yachiyo.lg.jp/soshiki/24/2912.html

所管部署

健康福祉部長寿支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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