千葉県八千代市

高額介護(予防)サービス費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 同じ月に利用した介護サービス(居宅サービスや施設サービス)に対して支払った自己負担額の合計額が、一定の利用者負担上限額を超えた方 
  • ※支給対象となる方には市から申請書をお送りします。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

同じ月に利用した介護サービスの自己負担額の合計額が一定の利用者負担上限額を超えた場合に、超えた額分が支給される「高額介護(予防)サービス費」の申請を受け付けています。

手続期限

市からお送りした高額介護(介護予防)サービス費支給申請書が届いてから1ヶ月以内を目安として手続きをお願いします。
手続きが遅れると支給を受けることができなくなる場合があります。

手続書類(様式)

高額介護(介護予防)サービス費支給申請書
※支給対象となる方には、市から申請書をお送りします。

手続に必要な添付書類

●委任状

高額介護(介護予防)サービス費の口座名義人を被保険者本人以外の名義で記入した場合は、別途委任状の添付が必要になります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●申立書

既に被保険者本人が亡くなっている場合に、相続人代表者の方が高額介護(介護予防)サービス費の支給申請をする際は、別途申立書の添付が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状(申立書用)

申立書に記載した申立者と口座名義人が別の場合は、委任状(申立書用)が必要になります。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
振込口座が申請人以外の場合の委任状
相続人、成年後見人が申請する場合、相続権等を証明する書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒276-8501 千葉県八千代市大和田新田312-5
 八千代市役所 長寿支援課
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 八千代市WEBページ

https://www.city.yachiyo.lg.jp/soshiki/24/2912.html

所管部署

健康福祉部長寿支援課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の4、第97条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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