介護保険負担限度額認定申請

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費（滞在費）と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。認定要件を満たしている場合は、申請書を提出された日の属する月の１日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類（様式）

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

対象要件を確認するため、対象者本人およびその配偶者の資産（預貯金、有価証券等）がわかるものの提出が必要です。対象者本人およびその配偶者の名義になっているものを全て提出してください。
※世帯分離している場合や事実婚の場合でも配偶者として扱います。
・預金通帳
銀行名、支店名、口座番号、口座名義がわかるベージの写し
最新の情報が記帳されているページの写し　　　　　　　　　　　　　　　　
年金の受取口座になっている場合は、年金が振り込まれていることが記帳されているページの写し
定期預金額のページの写し
インターネットバンクの場合は、残高のページの写し　　　　　
・有価証券（株式、国債等）
・金
・銀等　　　　　　　　　　　　　　　
・たんす預金（現金）
添付書類は不要ですが、ある場合は、申請書の「預貯金等の情報」欄の「その他（負債等）額」欄に金額を記載してください。　　　　　

配偶者が黒潮町以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

介護保険被保険者の資産調査をおこなうことについての同意書の提出が必要です。配偶者がいる場合は、配偶者分も記載が必要です。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
　本庁 健康福祉課 介護保険係　（黒潮町入野5893番地）
　支所 地域住民課 総合窓口第2係　（黒潮町佐賀1092番地1）
午前8時30分から午後5時まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

黒潮町の介護保険について詳しくはこちら

介護保険（手続き・届出様式）

所管部署

本庁 健康福祉課 介護保険係
支所 地域住民課 総合窓口第2係

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第83条の６、第97条の４