妊娠届出書

概要

医師又は助産師の診察を受け、妊娠がわかったら妊娠の届出をしてください。妊娠の届出をした妊婦さんに母子健康手帳を交付します。妊娠の届出の際に、妊娠中の状況などを確認するため、妊娠届出時のアンケートへの回答をお願いしています。回答いただいた内容は、妊娠期・出産期に受けられるサポートや情報提供を行うために利用します。

手続期限

できるだけ早めに届出を行ってください。

手続書類（様式）

妊娠届出書

手続に必要な添付書類

妊娠の届出の際に、妊娠中の状態を確認するため、アンケートへの回答をお願いしています。回答いただいた内容は、妊娠期・出産期に受けられるサポートや情報提供を行うために利用しています。

★妊娠に関するアンケートが必要となります。下記アンケートサイトよりご回答ください。

【アンケートサイト（外部サイト）】
https://11b34fc2.form.kintoneapp.com/public/kuro-ninpu

母子手帳受取時に役場でご回答いただいても構いません。

手続に必要な持ちもの

窓口で手続きを行う場合には下記の書類をご持参ください。

１　本人確認書類　※次のいずれかの書類
（１点で確認できるもの：個人番号カード、運転免許証、パスポート、障害者手帳）
（２点で確認できるもの：保険証、社員証、学生証、キャッシュカードなど）
※代理人の方の申請について、本人と別世帯の場合は代理人の本人確認書類と委任状が必要です。

２　本人番号確認書類　※次のいずれかの書類
（個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票の写し）

３　妊娠の診断を受けた医師又は助産師がわかる書類
（診察券など）

手続方法

本サイトにて電子申請を行う他、画面下の「申請する」ボタンを押していただき、フォーム入力のあと、入力済みの届出書を印刷・出力等することで健康福祉課保健衛生係窓口に提出することもできます。
　その際、妊婦アンケートも併せてご提出ください。
　母子手帳の交付とともに、妊婦と個別面談を行い了承を得ながら、妊婦支援計画を策定します。

病院等で届出書を記入いただいた場合は健康福祉課保健衛生係窓口にご持参ください。

関連リンク

黒潮町の保健衛生について詳しくはこちら

妊娠したとき

所管部署

本庁 健康福祉課 保健衛生係
支所 地域住民課 保健センター

根拠法律・条例等

• 母子保健法　第十六条