高知県佐川町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 特別養護老人ホームなどの介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●申請者とその配偶者の資産がわかるものの写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
申請者とその配偶者の資産がわかるものの写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。
必須 別途原本の提出が必要

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産が
わかるもの全ての提出が必要です。(資産とは普通預金、定期預金、有価証券、投
資信託などを指します。)
預金通帳は直近3ヶ月分の写しが必要なため、申請日直近の通帳の記帳をしていただ
く必要があります。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須 別途原本の提出が必要

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●市町村民税証明書 ※配偶者が佐川町以外に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税証明書
別途原本の提出が必要

配偶者が佐川町以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
代理申請の場合、代理申請者の身分確認書類
(郵送の場合、上記すべての写しを添付してください。)

手続方法

窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
〒789-1202 高知県高岡郡佐川町乙2310番地
佐川町健康福祉センターかわせみ 健康福祉課介護保険係
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く。)

所管部署

佐川町 健康福祉課 介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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