長野県小布施町

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受けているか、事業対象者となっていて、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の要介護、要支援認定を受けているか事業対象者となっている人が居宅介護事業所等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

手続に必要な持ちもの

介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65歳未満の人は、加入している医療保険の被保険者証)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒381-0297
 長野県上高井郡小布施町大字小布施1491-2
 小布施町 健康福祉課高齢者福祉係
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

介護保険についての解説や窓口・郵送で手続きを行う場合の様式はこちら 小布施町ホームページ

介護保険関係の申請書などのダウンロード(個人及び事業者)

所管部署

小布施町健康福祉課高齢者福祉係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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