長野県小布施町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 対象の介護保険施設(ショートステイを含む)を利用しており、以下の要件を満たす人
  • ・本人及び世帯員全員が住民税非課税
  • ・預貯金等が一定額を超えていないこと。
  • ※住民税非課税世帯でも、世帯分離している配偶者が住民税課税者である場合、認定の対象外です。
  • ※預貯金等の要件には、世帯分離している配偶者の預貯金等も勘案されます。
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

随時申請を受け付けしています。
認定要件を満たしている場合、申請に必要な書類が全て提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

介護保険被保険者証の提出が必要です。

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

必須

資産状況を確認するため、対象者及び配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。
・預貯金の通帳の写し(銀行名・支店名・口座番号、名義人がわかるページ、申請日の直近2か月以内の残高がわかるページ、定期貯金等が別ページの場合はそのページ)
・有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債

●同意書

必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

●委任状

対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらう際は、ご本人の委任状が必要となります。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒381-0297
 長野県上高井郡小布施町大字小布施1491-2
 小布施町 健康福祉課高齢者福祉係
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

小布施町ホームページ

介護保険関係の申請書などのダウンロード(個人及び事業者)

所管部署

小布施町健康福祉課高齢者福祉係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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