京都府城陽市

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付開始日

2024/04/01

制度
介護保険
対象
  • 介護保険施設(特別養護老人ホーム、介護老人保健施設など)を利用しており、住民税非課税世帯かつ、預貯金等の資産が一定の基準以下の方
  • ※要件などの詳細は下記に記載の城陽市ホームページに掲載しています。必ずご確認の上、申請してください。
手続を行う人
対象者ご本人、または代理人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請
※電話番号は、必ず日中に連絡のつく電話番号を入力してください。申請書類に不備がある場合等に電話連絡します。

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し ※対象者ご本人及び配偶者(おられる場合のみ)の資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、対象者ご本人および配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。
対象者ご本人及び配偶者のお持ちのすべての口座について、最新の残高が確認できるよう記帳したうえで、下記の①~⑥の写しを提出してください。

①通帳の銀行名、支店名、口座名義、口座番号が確認できるページ(見開き1ページ目)
②通帳の直近2か月分の取引内容の記載があるページ
③通帳の直近の年金の受け取りが確認できるページ
④通帳の定期預金・定期積立の最新残高が確認できるページ
⑤有価証券をお持ちの場合は、直近の時価評価額がわかる証券等
⑥負債(住宅ローン、借入金など)がある場合は、借用書など証明するもの
※タンス預金(現金)も申告が必要です。申請書のその他(負債等)額の欄に入力してください。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須 別途原本の提出が必要

対象者ご本人及び配偶者(おられる場合のみ)の同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 城陽市福祉保健部高齢介護課介護保険係
 (〒610-0195 京都府城陽市寺田東ノ口16番地、17番地)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

https://www.city.joyo.kyoto.jp/0000001419.html

所管部署

城陽市福祉保健部高齢介護課介護保険係
TEL:0774-56-4043

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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