京都府宮津市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する方
手続を行う人
対象者ご本人または代理人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

■ 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル)

■ 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証がない場合は、医療保険の被保険者証(写し)を添付してください。

手続に必要な持ちもの

■ 申請者のご本人確認書類
 (1)マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等(個人番号カード、通知カード、個人番号付き住民票のいずれか)
 (2)申請書提出代行者の印鑑(指定居宅介護支援事業者等が代行して申請する場合)
■ 窓口に来られる人の確認書類
 (1)運転免許証、健康保険証、個人番号カード等のいずれか

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒626-8501 宮津市字浜町3012番地
 健康・介護課 介護給付係

 窓口は、宮津市福祉・教育総合プラザ4階にあります。
 受付時間は、午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)

所管部署

宮津市健康・介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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