概要
要介護・要支援認定を受けている人または事業対象者の人が、介護保険法の指定を受けた居宅介護支援事業所等に、ケアプラン(居宅サービス計画または介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと(事業所の変更も含む)についての届出を受付します。
手続期限
ケアプランの作成を依頼する事業所等が決まった時、その事業所等との契約が成立後、サービス利用開始日まで
手続書類(様式)
【オンライン申請の場合 ○は添付書類】
<要介護1~5、要支援1~2、事業対象者の方>
◇居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更 届出書
(オンラインによる入力:このページ下の「申請する」をクリックして次に進んでください。)
〇居宅サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書(添付書類)もしくは介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント新規作成依頼・事業者変更届出書(添付書類)
○介護保険被保険者証の原本(下記<窓口または郵送の場合の提出先>へ郵送してください。)
<小規模多機能型居宅介護事業所利用の方>
◇居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更 届出書
(オンラインによる入力:このページ下の「申請する」をクリックして次に進んでください。)
○居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型用)
○介護保険被保険者証の原本(下記<窓口または郵送の場合の提出先>へ郵送してください。)
<看護小規模多機能型居宅介護事業所利用の方>
◇居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更 届出書
(オンラインによる入力:このページ下の「申請する」をクリックして次に進んでください。)
○居宅サービス計画作成依頼届出書(複合型サービス用)
○介護保険被保険者証の原本(下記<窓口または郵送の場合の提出先>へ郵送してください。)
【窓口または郵送にて申請の場合 ●は添付書類】
関連リンクURLより様式をダウンロードしてください
<要介護1~5の方>
◆居宅サービス計画作成依頼届出書
●介護保険被保険者証の原本
<要支援1~2の方、事業対象者の方>
◆介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書
●介護保険被保険者証の原本
<小規模多機能型居宅介護事業所利用の方>
◆居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型用)
●介護保険被保険者証の原本
<看護小規模多機能型居宅介護事業所利用の方>
◆居宅サービス計画作成依頼届出書(複合型サービス用)
●介護保険被保険者証の原本
手続に必要な添付書類
●介護保険被保険者証
- 正式名称
- 介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要
●居宅サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書(添付書類)
- 正式名称
- 居宅サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書(添付書類)
ファイルをダウンロードして必要事項記入後、添付してください。
●介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント新規作成依頼・事業者変更届出書(添付書類)
- 正式名称
- 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント新規作成依頼・事業者変更届出書(添付書類)
ファイルをダウンロードして必要事項記入後、添付してください。
●居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型用)
- 正式名称
- 居宅(介護予防)サービス計画作成依頼届出書(小規模多機能型用)
ファイルをダウンロードして必要事項記入後、添付してください。
●居宅サービス計画作成依頼届出書(複合型サービス用)
- 正式名称
- 居宅サービス計画作成依頼届出書(複合型サービス用)
ファイルをダウンロードして必要事項記入後、添付してください。
手続方法
本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
福岡県介護保険広域連合 朝倉支部 給付係
〒838ー0802
朝倉郡筑前町久光951-1 めくばーる健康福祉館内
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)
関連リンク
詳しくはこちら 福岡県介護保険広域連合WEBページ
サービス利用と給付について(ケアプラン(介護サービス計画)作成依頼)
所管部署
福岡県介護保険広域連合朝倉支部 給付係
根拠法律・条例等
電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。
公金受取口座が確認できません。
翌日以降にマイナポータルトップページ上部よりログイン後、再度以下の手続を検索して申請してください。
市区町村:福岡県筑前町
手続 :居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出
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本手続を申請する際は、マイナポータルの「申請状況照会一覧」にて「口座情報の登録」が「完了」となっていることを必ず確認してください。
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