埼玉県杉戸町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書

手続に必要な添付書類

●預金通帳写しなど

正式名称
介護保険被保険者及び配偶者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者及び配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。
※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。 通帳は銀行名・支店名・口座番号、名義人がわかるページと申請日の直近2か月以内の残高がわかるページ。年金受給者は直近の年金入金がわかるページも付けてください。定期貯金等が別ページの場合はそのページ。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須 別途原本の提出が必要

介護保険被保険者及び配偶者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

手続方法

本フォームまたは窓口で、必要書類を提出してください。
<窓口の場合の提出先>
 高齢介護課介護保険担当
 午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

所管部署

杉戸町高齢介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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