静岡県西伊豆町

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援の認定を受けた介護保険被保険者
手続を行う人
被保険者本人

概要

居宅(介護予防)サービスを利用するには、居宅介護支援事業者(要支援の場合は、地域包括支援センター)のケアマネジャーにケアプランを作成してもらいます。
ケアプランの作成を依頼する事業所が決まりましたら、介護保険係へ届け出てください。
また、依頼する事業書を変更するときも、必ず届け出してください。

手続期限

サービスを利用する前に速やかに

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(PDFファイル)
 居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書(記入例)(PDFファイル)
 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDFファイル)
 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(記入例)(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
必須 別途原本の提出が必要

●介護支援専門員の資格証の写し

正式名称
介護支援専門員の資格証の写し

介護支援専門員が代行する場合は、介護支援専門員の資格証の写しを添付してください

●被保険者の本人確認書類①

正式名称
被保険者の本人確認書類①

代行申請の場合、被保険者の本人確認書類
※ マイナンバーカード・運転免許証・保険証・預金通帳等
※ 顔写真が無い場合(保険証等)、2種類の証明書類が必要です。

●被保険者の本人確認書類②

正式名称
被保険者の本人確認書類②

顔写真なしの本人確認書類の場合は2つ目を添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
介護保険係(西伊豆町福祉センター1階)
西伊豆町役場(西伊豆町仁科401-1)
午前8時15分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら

西伊豆町の介護保険

所管部署

健康福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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