静岡県西伊豆町

要介護・要支援状態区分変更認定の申請

  • オンライン申請
制度
介護保険
対象
  • 心身の状態が変わられ、現在の認定区分の見直しを希望される方
手続を行う人
被保険者本人、家族・親族、民生委員・成年後見人等
また、地域包括支援センターや介護保険施設等が代行できます。

概要

心身の状態が変わられ、介護が必要な程度に変化があった場合には、有効期間満了前に変更の申請をしてください。

手続期限

随時

手続書類(様式)

介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
 介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(PDFファイル)
 申請書記入例(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証(ただし、40歳以上65未満の方は、加入している医療保険の被保険者証)
必須 別途原本の提出が必要

●主治医意見書作成のための問診票

正式名称
主治医意見書作成のための問診票
必須 別途原本の提出が必要

主治医意見書作成のため、お身体の状態を把握させていただく問診票です。わかる範囲で記入してください。(入院中・施設入所中の方は不要)

●被保険者の本人確認書類①

正式名称
被保険者の本人確認書類①

代行申請の場合、被保険者の本人確認書類
※ マイナンバーカード・運転免許証・保険証・預金通帳等
※ 顔写真が無い場合(保険証等)、2種類の証明書類が必要です。

●被保険者の本人確認書類②

正式名称
被保険者の本人確認書類②

顔写真なしの本人確認書類の場合は2つ目を添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等
印鑑(指定居宅介護支援事業者等が代行して申請する場合、印鑑が必要)
代理権の確認に必要な書類(指定居宅介護支援事業者等が代行して申請する場合)

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
介護保険係(西伊豆町福祉センター1階)
西伊豆町役場(西伊豆町仁科401-1)
午前8時15分から午後5時まで(土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら

西伊豆町の介護保険

所管部署

健康福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法第29条~第30条、第33条の2~第33条の3
  • 介護保険施行規則第42条~第46条、第55条の2~第55条の6

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