居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請【償還払いによる支給】

概要

在宅の要介護・要支援認定を受けている方が、対象となる特定福祉用具等を都道府県などの指定を受けた事業者から購入した場合に、その購入費用（毎年4月1日から1年間の年間10万円までが対象）について利用者負担分の1、2割または3割を差し引いた金額が特定福祉用具購入費として介護保険から支給されます。
限度額の範囲内では、何種類の品目でも購入が可能ですが、原則、同一品目を2回以上購入することはできません。
【償還払いによる支給】
…いったん被保険者が費用を全額負担し、後から橋本市より払い戻しを受ける制度。
受領委任払いによる支給を希望する場合は、窓口または郵送でご申請をお願いします。なお受領委任払いによる特定福祉用具購入費の支給については福祉用具購入前に事前申請が必要です。詳細は関連リンクの『介護保険制度の住宅改修費・福祉用具購入費支給申請について』をご確認ください。

手続書類（様式）

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請
※申請入力時の注意
『福祉用具が必要な理由』欄について、理由はケアマネジャー等が作成するものです。申請の際に『福祉用具が必要な理由』欄の理由内容を入力後、その下に理由を作成したケアマネジャー事業所名、担当者、事業所の連絡先を記入してください。　

手続に必要な添付書類

本人名義で自己負担額分がわかるものを添付してください。日付は必ず記載してください。

　『医学的所見がわかる書類』については居宅要介護者等の膀胱機能の状態を医師の所見により判断できるものを添付してください。
（介護認定審査における主治医の意見書、サービス担当者会議等における医師の所見、介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見、個別に取得した医師の診断書　等）
　『排泄予測支援機器　確認調書』については申請書や特定福祉用具販売計画書等に確認調書と同様のことを記載している場合は、添付省略可能です。下記より様式をダウンロードしてください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等

手続方法

窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
＜窓口または郵送の場合の提出先＞
〒648-8585
　和歌山県橋本市東家一丁目１番１号
　保健福祉センター１F
　橋本市　健康福祉部　介護保険課　介護保険係　
　午前8時30分から午後5時15分まで　（土曜・日曜・祝日を除く）

関連リンク

居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請について詳しくはこちら

介護保険制度の住宅改修費・福祉用具購入費支給申請について

所管部署

橋本市　介護保険課

根拠法律・条例等

• 介護保険法施行規則第71条、第90条