和歌山県橋本市

居宅(介護予防)サービス計画作成(変更)依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼する人
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

現在お持ちの介護保険被保険者証は回収後、届け出いただいた居宅介護支援事業者等の情報を印字し、後日郵送いたします。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 〒648-8585 和歌山県橋本市東家一丁目1番1号
 橋本市 介護保険課 介護認定係
午前8時30分から午後5時まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 橋本市WEBページ 

https://www.city.hashimoto.lg.jp/guide/kenko_fukushibu/kaigo_hoken/hokengoannai/download_nintei/1363934371826.html

所管部署

橋本市介護保険課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

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