和歌山県有田市

負担限度額認定申請書・同意書

  • オンライン申請
  • 電子署名必須

受付期間

2023/03/31 - 2999/12/31

制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人又は代理人

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。また、有効期限開始日の次の7月31日までを有効期限として、毎年申請が必要です。

手続書類(様式)

負担限度額認定申請書・同意書
 

手続に必要な添付書類

●預貯金通帳等写し

正式名称
本人及び配偶者の介護保険被保険者の預貯金等の資産がわかるものの写し
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの写しの提出が必要です。

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。

●市町村民税証明書 ※配偶者が当該市町村以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

正式名称
市町村民税証明書

配偶者が有田市以外の市町村に住所がある場合は、添付してください。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

オンライン・窓口・郵送のいずれかで、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 高齢介護課(市役所2階9番窓口)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

申請書等様式はこちら

介護保険関連様式

所管部署

市民福祉部高齢介護課

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4

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