山形県庄内町

介護保険負担限度額認定申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 上記の介護保険施設を利用しており、一定の低所得要件を満たす方
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族からの申請も可能です。

概要

特別養護老人ホーム、介護老人保健施設などを利用する際の居住費(滞在費)と食費の負担額軽減の支給申請を受け付けています。

手続期限

随時受付。ただし、有効期間は申請書を提出された日の属する月の1日からになります。申請月より前への遡りはできません。

手続書類(様式)

介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル)
(記入例)介護保険負担限度額認定申請書(PDFファイル )
預貯金調査に関する同意書(PDFファイル)
(記入例)預貯金調査に関する同意書(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●預金通帳等写し ※資産(預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債)の額を証明する書類をすべて添付してください。

正式名称
介護保険被保険者及び配偶者の資産がわかるもの
必須

特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者及び配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。
通帳の写しについて、申請前に金融機関で記帳し、口座名義人、申請年月日から3か月前までの取引履歴、定期預金額がわかるように写しを準備してください。

●預貯金調査に関する同意書

正式名称
預貯金調査に関する同意書
必須

介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 保健福祉課介護保険係(役場1階)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 庄内町ホームページ

庄内町ホームページ 介護保険負担限度額認定の申請について

所管部署

庄内町保健福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第83条の6、第97条の4
  • 庄内町介護保険条例施行規則第26条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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