山形県庄内町

居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給申請

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 居宅要介護(要支援)被保険者が、特定(介護予防)福祉用具販売に係る指定(介護予防)居宅サービス事業者から当該指定に係る居宅(介護予防)サービス事業を行う事業所において販売される特定(介護予防)福祉用具を購入したときは、当該居宅要介護(要支援)被保険者に対し、居宅介護(介護予防)福祉用具購入費を支給します。
手続を行う人
対象者ご本人
※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、特定副用具販売事業者などに申請を代行してもらうことができます。

概要

介護保険の認定を受けている方が、介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所から入浴や排泄等に用いる福祉用具(貸与になじまない性質のもの)を購入する場合に申請を受け付けています。

手続書類(様式)

介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書(PDFファイル)
(記入例)介護保険居宅介護・介護予防福祉用具購入費支給申請書(PDFファイル)

手続に必要な添付書類

●当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書(写し)

正式名称
当該申請に係る特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書(写し)
必須

特定(介護予防)福祉用具の購入に係る領収書(写し)を提出してください。

●当該福祉用具のカタログの写し

正式名称
当該福祉用具のカタログの写し
必須

●委任状

正式名称
委任状

対象者ご本人以外の方が申請代行をする場合は、委任状を提出してください。

様式・サンプルのプレビュー・ダウンロード

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

本フォーム、窓口または郵送で、必要書類を提出してください。
<窓口または郵送の場合の提出先>
 保健福祉課介護保険係(役場1階)
午前8時30分から午後5時15分まで (土曜・日曜・祝日を除く)

関連リンク

詳しくはこちら 庄内町ホームページ

庄内町ホームページ 特定福祉用具を購入したとき(介護保険福祉用具購入費支給申請)

所管部署

庄内町保健福祉課介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第71条、第90条
  • 庄内町介護保険条例施行規則第20条

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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