新潟県糸魚川市

居宅サービス計画作成依頼の届出

  • オンライン申請
  • 電子署名必須
制度
介護保険
対象
  • 要介護・要支援認定を受け、居宅介護支援事業者等にケアプランの作成を依頼した方
手続を行う人
対象者ご本人

概要

介護保険の認定を受けている方が、指定を受けた居宅介護支援事業者等にケアプラン(居宅サービス計画又は介護予防サービス計画)の作成を依頼したこと、依頼する事業者を変更したことについての届出を受け付けています。

※依頼の申請ではなく、依頼した内容の届出です。

手続期限

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

手続書類(様式)

居宅サービス計画作成依頼(変更)等届出書
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

手続に必要な添付書類

●介護保険被保険者証

正式名称
介護保険被保険者証
別途原本の提出が必要

介護保険被保険者証原本の提出が必要です。このフォームで申請される場合は、別途ご提出をお願いいたします。

手続に必要な持ちもの

申請者のご本人確認書類
マイナンバー(個人番号)の確認に必要な書類等

手続方法

○本フォームで申請する場合:
 このページ下方の「申請する」から申請してください。

○郵送で申請する場合の宛先:
 〒941-8501 新潟県 糸魚川市 一の宮 1丁目2番5号
 糸魚川市役所 市民部 福祉事務所 介護保険係

○窓口で申請する場合:
 糸魚川市役所 市民部 福祉事務所
 8時30分~17時15分(土日祝日を除く)

関連リンク

居宅サービス計画作成を含む、介護サービスを受けるまでの流れについては以下のページをご覧ください。
(糸魚川市Webページ)

介護サービスを受けるには

介護保険に関する申請書はこちらからもダウンロードできます。
(糸魚川市Webページ)

各種申請書ダウンロード

所管部署

糸魚川市 市民部 福祉事務所 介護保険係

根拠法律・条例等

  • 介護保険法施行規則第77条、第95条の2

電子申請の際にはマイナンバーカードか、スマホ用署名用電子証明書を設定済みのスマートフォンによる電子署名が必要となります。

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